التعويض و التحمل
علاجات الأسنان تقويمها وترميمها
يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي علاجات الأسنان و تقويمها و ترميمها و يعوض المؤمنين على أساس التعريفة المتفق عليها.
تجدون فيما يلي شرحا مفصلا لشروط التعويض، التعريفات، الوثائق اللازم إحضارها و الخطوات التي يجب إتباعها للاستفادة من تحمل أو تعويض على مصاريف علاجات الأسنان.
1- الاستشارة لدى طبيب الاسنان
2- علاجات الاسنان
3- وضع جهاز التعويض
4- تقويم الاسنان
أولا : الإستشارة لدى طبيب الأسنان
يتم تحمل الاستشارة التي تمت لدى طبيب الأسنان ’المنخرط بالاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والهيأة الوطنية لجراحي الأسنان‘ وتعويضها ب 40 درهم على أساس التعريفة الوطنية شريطة أن تتم الإشارة على ورقة العلاج إلى رقم التعريف الوطني المهني للطبيب المعالج. و تحتسب التعويضات على أساس التعريفة الوطنية و ليس على أساس الأتعاب التي تمت تأديتها.
ثانيا : علاجات الأسنان
تضم هذه العلاجات ما يسمى ب"العلاجات المحافظة" (إزالة الدردي détartrage ،معالجة التسوس، ...) و التدخلات الجراحية كاقتلاع الأسنان ...و يتم توجيه طلبات التعويض عن هذا النوع من العلاجات مباشرة إلى التعاضدية التي ينتمي إليها المؤمن مرفقا بالوثائق التالية: (اضغط هنا لتحميل لائحة الوثائق المطلوبة)
يجب على طبيب الأسنان المعالج تحديد أتعابه وفقا للتعريفة الوطنية المرجعية . و تحدد هذه التعريفة المعامل 'D' لعلاجات الأسنان في 17.50 درهم تبعا للاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و و الهيأة الوطنية لجراحي الأسنان أما أطباء الأسنان غير المنتمين إلى هذه الاتفاقية، فيمكنهم تطبيق تعريفة حرة شريطة أن يقوموا بإعلام المؤمن بعدم انخراطهم في الاتفاقية بشكل لا يقبل اللبس.
و يتم تسجيل العلاجات على ورقة العلاج و يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي إذا كانت مدرجة ضمن "المصنفات العامة للأعمال المهنية ". في هذه الحالة يتم التعويض عن مصاريفها بنسبة 80 بالمائة على أساس تعريفة المسؤولية (tarif de responsabilité) والتي تحدد المعامل 'D' لعلاجات الأسنان في 10 دراهم.
بعض الأمثلة عن التعريفات و التعويضات على علاجات الأسنان :
|
التعويض
80% من تعريفة المسؤولية
|
تعريفة
المسؤولية
D=10 درهم |
التعريفة المتفق عليها
D=17,5 درهم |
|
| 96.OO درهم | 120.00 درهم |
210.00 درهم
|
Détartrage إزالة الدردي
|
|
80.00 درهم
|
100.00 درهم
|
175.00 درهم
|
معالجة تسوس الأسنان من جهة واحدة أو جهتين
|
|
120.00 درهم
|
150.00 درهم
|
262.50 درهم
|
معالجة تسوس الأسنان من 3 جهات
|
|
80.00 درهم
|
100.00 درهم
|
175.00 درهم
|
Dévitalisation نزع عصب لقاطعة أو ناب
|
|
120.00 درهم
|
150.00 درهم
|
262.50 درهم
|
Dévitalisation نزع عصب لضرس أمامي
|
|
200.00 درهم
|
250.00 درهم
|
437.50 درهم
|
Dévitalisation نزع عصب لضرس خلفي
|
|
80.00 درهم
|
100.00 درهم
|
175.00 درهم
|
اقتلاع نهائي لسن
|
** لا تأخذ قيمة التعويض بعين الاعتبار التأمين التكميلي للتعاضدية التي ينتمي إليها للمؤمن.
تتعلق هذه العملية بالأضراس الدائمة الأولى و الثانية و لا يتم تحملها إلا مرة واحدة بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 14 عاما .
مثال :
|
قيمة التعويض
80% من تعريفة المسؤولية
|
تعريفة المسؤولية D=10 درهم
|
التعريفة المتفق عليها D=17,5 درهم
|
|
|
64.00 درهم
|
80.00 درهم
|
140.00 درهم
|
Scellement de sillons حشو الشقوق بالنسبة لكل سن
|
ثالثا : جهاز التعويض prothèse
تتكون أجهزة التعويض من نوعين أساسيين : الطقم الثابت ( التيجانcouronnes , الجسور bridges ... ) و الطقم المتحرك (Stellites أداة تثتيت الطقم المتحرك, prothèse en résine اجهاز التعويض بالراتنج... ).
و لكي تكون شروط منح الطواقم الثابتة مكتملة، يجب أن تكون الأسنان الداعمة متهالكة و يجب أن يتوفر التاج ( couronne) على قاعدة حديدية (تاج حديدي 100%، تاج من السيراميك و الحديد...). أما التيجان المصنوعة فقط من السيراميك، و التيجان التي يتم زرعها، فلا يتم تحملها من طرف الصندوق. وجدير بالذكر أن طلبات التعويض الخاصة بطواقم الأسنان مثلها مثل علاجات الأسنان يجب توجيهها إلى التعاضدية التي ينتمي إليها المؤمن مرفوقة بالوثائق التالية : (اضغط هنا لتحميل لائحة الوثائق المطلوبة)
فاتورة الأتعاب
يجب على طبيب الأسنان المعالج أن يحدد أتعابه وفقا للتعريفة الوطنية المرجعية . و تحدد هذه التعريفة المعامل 'D' لطواقم الأسنان في 12.50 درهم تبعا للاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و الهيأة الوطنية لجراحي الأسنان. و يعتبر طبيب الأسنان المعالج مجبرا على إعلام المستفيد/ المؤمن، بهذه المعطيات قبليا عن طريق فاتورة أتعاب تحمل إمضاء المستفيد/المؤمن للدلالة على موافقته على الأثمنة.
و يتم تحضير الفاتورة كتابيا على أن تتضمن الوصف الكامل و المفصل للعلاج المنتظر و/أو المواد المستعملة و قيمة الأتعاب الموافقة للعلاج.
يمكن لأطباء الأسنان غير المنتمين إلى هذه الاتفاقية تطبيق تعريفة حرة شريطة أن يتم إعلام المؤمن/المستفيد بعدم انخراطهم في الاتفاقية بشكل لا يقبل اللبس.
و يتحمل الصندوق الأعمال التي تكتمل فيها شروط التحمل المطلوبة و المتضمنة في "المصنفات العامة للأعمال المهنية" و يتم التعويض عنها بنسبة 80 بالمائة على أساس تعريفة المسؤولية التي تحدد المعامل 'D' لعلاجات الأسنان في 10 دراهم.
أمثلة عن التعريفات المعمول بها وقيمة التعويضات
|
التعويض
80% من تعريفة المسؤولية
|
المسؤولية D=10 درهم |
المتفق عليها D=12,5 درهم |
|
|
1440.00 درهم
|
1800.00 درهم
|
2250.00 درهم
|
تاج مصنوع من الحديد و السيراميك
|
|
320.00 درهم
|
400.00 درهم
|
500.00 درهم
|
جهاز أسنان مكون من 1 إلى 3 أسنان
|
|
1280.00 درهم
|
1600.00 درهم
|
2000.00 درهم
|
Stellite أداة تثبيت الطقم المتحرك مكونة من 1 إلى 3 أسنان
|
|
1920.00 درهم
|
2400.00 درهم
|
3000.00 درهم
|
جهاز أسنان كامل (تحت و فوق)
|
رابعا : علاج تقويم الأسنان
يتم تحمل علاجات تقويم الأسنان أو ما يسمى اختصارا ب (O.D.F Traitements) من طرف الصندوق شريطة الحصول على الموافقة المسبقة (إذا بدأ الطفل العلاج قبل بلوغه 16 سنة).
يمكن استثنائيا للأطفال الذين يتجاوز سنهم 16 سنة الاستفادة من تحمل الصندوق لمصاريف تقويم الأسنان خلال ستة أشهر من هذا العلاج غير قابلة للتجديد في حالة ما إذا كانت النية من وراء هذا العلاج هي الاستعداد لتدخل طبي حول الفك العلوي.
توجه طلبات الموافقة المسبقة مباشرة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و يجب أن تتضمن الوثائق التالية : (اضغط هنا لتحميل لائحة الوثائق المطلوبة).
فاتورة الأتعاب
يجب على الطبيب الجراح للأسنان أو مقوم الأسنان أن يحدد أتعابه وفقا للتعريفة الوطنية المرجعية ( التي تحدد لعلاجات الأسنان سعرا ثابتا قيمته 1500 درهم كل 6 أشهر تبعا للاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و الهيأة الوطنية لجراحي الأسنان) و يجب على طبيب الأسنان المعالج إعلام المؤمن أو المستفيد بهذه المعطيات قبليا عن طريق فاتورة أتعاب تحمل إمضاء المستفيد للدلالة على موافقته على الأثمنة.
و يتم تحضير الفاتورة كتابيا على أن تتضمن الوصف الكامل و المفصل للعلاج المنتظر و/أو المواد المستعملة و قيمة الأتعاب الموافقة للعلاج.
** يمكن لأطباء الأسنان غير المنتمين إلى هذه الاتفاقية تطبيق تعريفة حرة شريطة أن يتم إعلام المؤمن/المستفيد بعدم انخراطهم في الاتفاقية بشكل لا يقبل اللبس.
الموافقة المسبقة
يجب تعبئة هذا الطلب رفقة الطبيب الجراح للأسنان ثم توجيهه بعد ذلك إلى مديرية المراقبة الطبية بالصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي. و في حالة الموافقة، يتوصل المؤمن برد من الصندوق مفاده قبول طلب المؤمن/المستفيد و يكون عليه حينها بدء العلاج في أقرب الآجال حيث يتقادم طلب الموافقة بعد انقضاء 6 أشهر على قبوله . في حالة عدم الموافقة يبعث الصندوق بإشعار يشرح أسباب الرفض الطبي أو الإداري.
و يتم تعويض علاجات تقويم الأسنان على أساس سعر ثابت قيمته 1500 درهم كل 6 أشهر.
