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Le glossaire de l'AMO

Adhérent

Personne ayant librement souscrit une convention avec une mutuelle dans le cadre du secteur complémentaire.

Assuré

Toute personne rattaché d’office à un régime d’assurance maladie obligatoire et qui verse une cotisation salariale fixée par les textes.

Ayant droit

Personne rattachée à un assuré chef de famille et qui bénéficie de l'accès aux prestations garanties par la CNOPS dans le cadre de l’AMO.

Affections de longue durée (ALD)

Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l’Assurance Maladie assure une prise en charge allant de 90% à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une quarantaine d’ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l’hypertension artérielle, l’infection à VIH, les cancers...

Bénéficiaire

Tout assuré chef de famille et ses ayants droits.

Carnet de santé

C’est un support essentiel de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé dans le cadre de l’AMO. Il permet pour le praticien un meilleur suivi du patient grâce aux informations sur les examens passés par celui-ci ;  il garantit, pour l’assuré, la qualité des soins et l’accès unifié à l’information trop souvent éparse ; et permet la limitation des soins inutiles ou contre-indiqués et par conséquent, il présente un potentiel d’économie pour les organismes gestionnaires de l’AMO.

Code de la couverture médicale de base

Texte officiel (Dahir n° 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n° 65-00 / Bulletin officiel n° 5058 du 16 ramadan 1423 (21 novembre 2002)) édictant les règles de fonctionnement de la couverture médicale de base en faveur de toutes les catégories sociales. Tous les textes juridiques qui cadrent la mise en oeuvre de ce code dont disponibles dans la cétagorie Textes juridiques.

Convention

Contrat passé entre le gestionnaire de l'Assurance Maladie et les représentants de chacune des professions de santé exerçant dans le secteur privé, les centres de santé et les hôpitaux. Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties, notamment le tarif qui sert de base au calcul du remboursement, les règles de procédure à suivre par les professionnels dans leurs rapports avec les organismes gestionnaires et les actions à mener pour améliorer la qualité des soins.

Convention de délégation CNOPS-MUTUELLES

C’est une convention de délégation de gestion des dossiers de soins ambulatoires par la CNOPS aux mutuelles. Elle a pour objectif l’amélioration de la qualité des services rendus aux assurés dans le cadre de la mutualisation des moyens humains et matériels de la CNOPS et des mutuelles. La convention de délégation de gestion sera disponible sur le site une fois officialisée entre la CNOPS et les mutuelles.

Continuité des soins

La continuité des soins consiste à éviter toute rupture dans le suivi médical du malade. Elle est assurée par la coordination entre praticiens (hospitaliers, médecins généralistes ou spécialistes, infirmiers, …). C’est un critère essentiel de qualité des soins.

Cotisation

Somme dont le paiement est obligatoire dans le cadre de l’AMO. Elle est fixée à 5% pour les actifs du secteur public, répartie à part égale entre l’employeur et le salarié. Elle est fixée à 2,5% pour les titulaires de pensions du secteur public. Dans le cadre du secteur complémentaire, la cotisation ouvre droit au bénéfice des prestations complémentaires.

Entente préalable

Accord obligatoire de la CNOPS avant l'exécution de certains actes tels que les prothèses dentaires, les hospitalisations dans les établissements privés...

Exonération du ticket modérateur

Dans certaines situations (affections graves et/ou chroniques, interventions chirurgicales) la CNOPS couvre la totalité des frais de soins. Donc, par exonération du ticket modérateur, on entend la possibilité pour l'assuré de ne pas payer la part restant à sa charge car celle-ci est prise en charge par la CNOPS.

Générique

Un médicament générique possède la même composition quantitative (dosage) et qualitative (principe actif) que le médicament dit de référence. Il dispose également de la même forme pharmaceutique (forme orale, injection, intra-musculaire, etc…). Le générique est un médicament dont le brevet, qui assure la protection industrielle de la molécule, est échu, c’est à dire il est tombé dans le domaine public. Le générique a la même dénomination commune internationale (DCI), la même efficacité et les mêmes indications que le médicament de référence.

Gouvernance

En général, la gouvernance désigne l'organisation des pouvoirs : conseil d’administration, directoire… dans le domaine de la santé, la gouvernance désigne l'organisation du système de soins afin de préciser la répartition de la chaîne de la prise de décision entre l'Etat, l'Assurance Maladie, les assurances complémentaires et les professionnels de santé. C'est en quelque sorte le "qui fait quoi" dans le système de soins.

Médecin conseil

Praticien exerçant un contrôle médical pour le compte du secteur de base ou du secteur complémentaire.

Nomenclature

Répertoire établi par arrêté du ministre de la santé sous forme de "lettres clés" définissant tous les actes médicaux susceptibles d'être pratiqués et donnant lieu à un remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Oeuvres mutualistes

Dispositifs sanitaires et sociaux mis en place par les mutuelles (centre de soins, cliniques, cabinets dentaires…) dans le cadre du régime complémentaire.

Offre de soins

C'est l'ensemble des professionnels (médecins, pharmaciens, infirmiers…) , leurs lieux d’exercice (hôpitaux, cliniques, laboratoires, cabinets…) et leurs équipements : scanner, bloc opératoire…

Panier de soins

Il désigne le périmètre des soins remboursés dans le cadre de l'assurance maladie. Parmi les soins qui figurent dans ce périmètre : les consultations, les séances de kinésithérapie, les examens de laboratoire, les appareillages, les hospitalisations, les médicaments. Les soins non remboursés ne figurent pas dans ce panier.

Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face à une situation que l'on peut prévoir : retraite, invalidité, décès…

Prise en charge

Couverture financière par la CNOPS des frais de soins dont bénéficie le patient sous forme de remboursement ou de paiement direct à l’établissement ou au professionnel de santé.

Protocole de soins

Ce sont des règles scientifiques fixées par la communauté médicale qui décrivent la meilleure façon de traiter une maladie. Elles précisent ce que chaque professionnel doit faire, et à quel moment, pour améliorer les chances de guérison. Chacun doit pouvoir être soigné selon ces règles. C’est une sorte de standard.

Professionnel de santé

Tout soignant, exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme) ou para-médical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste…) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier).

Professionnel de santé libéral

C’est le professionnel de santé qui n’est pas salarié. Il perçoit des honoraires et exerce pour son propre compte en cabinet privé ou en clinique (par opposition au personnel hospitalier) : médecin, chirurgien-dentiste, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste…

Qualité des soins

Il y a qualité des soins quand les modalités de prise en charge (diagnostic, traitement, suivi) sont conformes aux règles médicales et adaptées au malade. Qualité des soins n’est pas forcément synonyme de coût élevé, ni de technique de pointe. A titre d’exemple, la prescription d’antibiotiques n’est pas efficace en cas de rhume.

Références Médicales Opposables (RMO)

Outil essentiel de la régulation médicalisée, les RMO définissent d'une part les soins et prescriptions médicalement inutiles au regard d'états pathologiques donnés et d'autre part les fréquences d'utilisation par patient de certains soins et prescriptions. Elles sont ''opposables'' à la pratique habituelle du médecin.

Régime facultatif

Régime d’assurance maladie auquel le bénéficiaire adhère s’il le désire. La CNOPS a géré jusqu’à l’entrée en vigueur de l’AMO un régime facultatif. Actuellement, les mutuelles gèrent le secteur complémentaire qui est toujours facultatif.

Régime obligatoire

Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle.

Régulation

Toute action qui concourt à faire mieux fonctionner le système de soins, en permettant d’assurer l'accès de tous à des soins de qualité au meilleur coût.

Secteur complémentaire

Il est assuré par les mutuelles. Celles-ci  assurent le remboursement de 16% du médicament et 20 % pour les autres soins sur la base du tarif de responsabilité en vigueur (les 70 % étant remboursés par la CNOPS). Elles assurent également la gestion des œuvres mutualistes (cliniques mutualistes, cabinets dentaires, centres de consultations…). Le financement est assuré par des cotisations salariales uniquement.

Secteur de base

La CNOPS assure la gestion du secteur de base, en faveur du personnel actif et retraité du secteur public, depuis l’entrée en vigueur de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base. Ce secteur garantit la couverture des risques et frais de soins de santé à ses  bénéficiaires. Il est financé par des cotisations salariales et patronales.

Service médical rendu (SMR)

La détermination du service médical rendu (SMR) d’un médicament permet de le classer parmi les produits remboursables ou non. Le SMR est apprécié en tenant compte de la nature de l’affection traitée, notamment son degré de gravité ; du niveau d’efficacité et du rapport bénéfices / risques du médicament ; des alternatives thérapeutiques existantes, de la place du médicament dans la stratégie thérapeutique et de son intérêt en terme de santé publique. La liste des médicaments remboursables au titre de l’AMO est déterminée en fonction du Service médical rendu des médicaments.( voir la liste des médicaments admis au remboursement dans la catégorie Médicament dans ce site).

Soins

Tout acte médical ou paramédical réalisé par un professionnel de santé qui concourt à la prévention et au traitement d’une maladie, à la prise en charge d’un handicap et à des soins palliatifs. Par exemple, sont des soins : le suivi de grossesse, le dépistage d’un cancer, la vaccination, la rééducation, la réadaptation, le pontage coronarien…

Soins ambulatoires

Se sont des soins effectués en ambulatoire c'est-à-dire à titre externe. L’assuré fait l’avance des frais au producteur de soins, il n’est remboursé qu’après dépôt de la feuille de soins dûment auprès de la CNOPS.

Solidarité

C’est le principe fondateur : il s’agit de cotiser selon ses ressources, de se faire soigner selon ses besoins et d’être remboursé selon les tarifs. La solidarité s’exerce entre les personnes aux revenus élevés et celles aux revenus modestes, entre les personnes en bonne santé et les personnes malades, entre les personnes en activités et les personnes en retraite et enfin entre les générations.

Statut des mutuelles

Sociétés à but non lucratif régies par le dahir 1-57-187 du 12 novembre 1963 portant statut de la Mutualité dans lesquelles les adhérents participent par le biais d'instances représentatives.

Système de santé

C'est toute l'organisation de la santé : avec les professionnels de santé, leur nombre et leur répartition géographique, le niveau d’équipement médical à l’hôpital ou en médecine de ville, le financement des soins et leurs remboursements, les choix de santé publique, la prévention, la sécurité sanitaire et alimentaire, la santé au travail.

Tarification nationale de référence

La TNR  est fixée dans le cadre de la convention nationale qui lie la profession de santé concernée aux organismes gestionnaires de l’Assurance Maladie.
Ce tarif est opposable car le professionnel de santé conventionné ne peut percevoir plus de ce qui prévu dans le cadre cette convention.

Ticket modérateur

C’est la part des frais de soins qui reste à la charge de l’assuré (ou du secteur complémentaire) et n’est pas couverte par CNOPS. Par exemple, pour le médicament, le ticket modérateur est de 30% (70% étant prise en charge par la CNOPS), le ticket modérateur équivaut à 30 % du tarif PPM du médicament, le secteur complémentaire (mutuelle) prend en charge une partie du ticket modérateur (16%), l’assuré supporte 14%.

Tiers-payant

C’est une facilité de paiement, et donc d’accès aux soins, pour l’assuré. L'assuré ne fait pas d'avance de fonds. Il paye au professionnel de santé la part qui ne lui sera pas remboursée par la CNOPS. Celle-ci règle directement au professionnel ou à l’établissement la part qui lui revient dans le cadre d'une convention de tiers-payant.

Universalité

C’est la généralisation de l'Assurance Maladie à tous. Le code prévoit l’extension de la couverture médicale de base progressivement à l'ensemble des citoyens, toutes catégories sociales confondues. Dans une première étape la CMB s’applique aux salariés et aux titulaires de pensions des secteurs public et privé. La mise en place d’un régime d’assistance médicale appelé RAMED qui bénéficie aux personnes économiquement faibles est prévue pour l’année 2010.

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