Accès au mode Tiers payant

Le tiers payant est un mode de paiement qui permet à la CNOPS de remplacer totalement ou partiellement les assurés ou leurs ayants droits dans le paiement des frais de soin de santé garantis au titre de l’assurance maladie obligatoire selon les taux de couverture fixés par la réglementation en vigueur.
Pour en bénéficier, les cliniques privées, les laboratoires de biologie, les centres de dialyse et les centres d’ophtalmologie doivent produire les pièces suivantes :

• Le spécimen de chèque 
• La fiche d’enregistrement de l’établissement de soins établie par l’ANAM

Prise en charge

En coordination avec la Chambre nationale syndicale des biologistes, la CNOPS a inclus en mode tiers payant tous les examens biologiques supérieurs ou égaux à B60.
Ainsi, le laboratoire de biologie médicale admis en mode tiers payant accueille les assurés munis de la prescription médicale, contrôle l’identité du bénéficiaire et la recevabilité du dossier sur le plan administratif : 

• Une copie de la carte d’assuré
• Une copie de la CIN de l’assuré
  • si le bénéficiaire est le (a) conjoint(e), une copie de la CIN portant mention « sans profession » ou un certificat de non travail
  • Lorsqu’il s’agit d’un enfant à charge âgé entre 21 et 26 ans, une copie du certificat de poursuite d’études supérieures, copie de la CIN et attestation de célibat

Le laboratoire  trie les actes pris en charge selon le coefficient du B supérieur à 100.
Ceux supérieurs à B100 sont pris en charge par la CNOPS à hauteur de 80% de la cotation fixée par la réglementation en vigueur. L’assuré règle auprès du laboratoire les 20% restants..
Le dossier comportant les copies de la carte d’assuré, la CIN, l’attestation de maintien des droit (pour le l’enfant dépassant 21 ans) ainsi qu’une prescription médicale précisant les analyses biomédicales demandées est envoyé  directement au Département du Contrôle médical de la CNOPS pour accord qui, une fois acquis, autorise le laboratoire à réaliser l’acte à moins qu’une situation d’urgence ne le contraigne à exécuter l’acte avant l’approbation de la CNOPS.
Le délai d’exécution des examens par le laboratoire ne doit pas dépasser deux mois après la date de la prescription médicale.

Facturation :

Après la réalisation des analyses, le laboratoire doit constituer soit un dossier de facturation, soit un dossier de remboursement ou les deux à la fois selon les cas de figure. Le dossier de facturation dans le cadre du tiers payant doit comporter les
pièces suivantes :

• La feuille de soins (copie si l’assuré a avancé des frais pour des actes non pris en charge en tiers payant) dûment remplie et cachetée par le médecin traitant et par le laboratoire ayant exécuté les analyses prescrites
• L’originale de la prise en charge délivrée par la CNOPS
• Dossier administratif (voir prise en charge)
• Copie des résultats des analyses biologiques
• La facture originale, suivant le modèle établi et disponible chez les prestataires concernés, avec entête du laboratoire, cachetée et datée.