1- L’accès au mode tiers payant :

Le tiers payant est un mode de paiement qui permet à la CNOPS de remplacer totalement ou partiellement les assurés ou leurs ayants droits dans le paiement des frais de soin de santé garantis au titre de l’assurance maladie obligatoire selon les taux de couverture fixés par la réglementation en vigueur.
Pour en bénéficier, les cliniques privées, les laboratoires de biologie, les centres de dialyse et les centres d’ophtalmologie doivent produire les pièces suivantes :

• Le spécimen de chèque.
• La fiche d’enregistrement de l’établissement de soins établie par l’ANAM.

2- Prise en charge et facturation

Pour améliorer la qualité de ses services, la CNOPS a instauré un contact personnalisé au profit des cliniques privées. Un calendrier de dépôt et de retrait des dossiers des demandes de prise en charge et de facturation a été instauré et permet aux représentants de ces établissements de s’adresser à des interlocuteurs désignés, soit au niveau central ou au niveau des délégations régionales.

Prise en charge :

La clinique adresse à la CNOPS une demande de prise en charge constituée de :

• Un dossier administratif (idem pour la facturation)
  • Une copie de la carte de l’assuré;
  • Une copie de la CIN de l’assuré;
  • si le bénéficiaire est le (a) conjoint(e), une copie de la CIN portant mention «sans profession » ou un certificat de non emploi;
  • Lorsqu’il s’agit d’un enfant à charge âgé entre 21 et 26 ans, une copie du certificat de scolarité, une copie de la CIN et une attestation de célibat;
  • Lorsqu’il s’agit d’un enfant handicapé âgé de plus de 21 ans, une copie de la CIN et une attestation médicale délivrée par le Département du Contrôle médical de la CNOPS;
• Un formulaire de demande de prise en charge dûment signé par le médecin traitant;
• Le pli confidentiel;
• Tous les documents ayant servi de  base au diagnostic : résultat des bilans biologiques et/ou examens radiologiques et/ou compte rendu de l’anapath, etc.
• La demande de prise en charge doit être préalable à toute admission, sauf en cas d’une hospitalisation d’urgence où il est admis d’adresser la demande le premier jour ouvrable. La CNOPS est tenue de faire savoir à la clinique privée sa décision par tout moyen après 48 heures de la réception de cette demande qui suit l’hospitalisation

Si l’état de santé de l’assuré nécessite des actes complémentaires non prévus dans la demande initiale ou la réduction des actes, une autre demande de prise en charge est adressée à la CNOPS (comportant les mêmes pièces exigibles) pour remplacer la demande initiale, à moins qu’une urgence ne contraigne la clinique à réaliser immédiatement l’acte.
Toute prise en charge délivrée est valable un mois. Elle est soit définitive ou sous réserve. Dans ce dernier cas, la CNOPS mentionne les conditions nécessaires pour la levée de cette réserve.
La prise en charge mentionne le code de l’acte, le nombre et la tarification nationale de référence (TNR), ainsi que les taux de remboursement avec parts CNOPS et assurés conformément aux conventions nationales.

Facturation :

La clinique privée facture à la CNOPS la part qui lui est impartie. Elle facture également les actes en sus avec ou sans accord préalable conformément aux dispositions de la convention nationale et ses avenants (les actes de biologie et de radiologie, les actes médicaux d’exploration ou de spécialité de la grille n°4, le sang et ses dérivés, etc).
L’envoi du dossier de facturation à la CNOPS ou à ses délégations régionales doit se faire dans un délai maximum de trois mois après la sortie du malade, sinon le dossier est forclos et n’ouvre plus droit au paiement de la prestation.
Le dossier de facturation doit comporter, outre le dossier administratif les pièces suivantes :

• Facture : Originale, datée, cachetée et signée par l’établissement de soin et par l’assuré ou un de ses ayants droits dûment mandaté, mentionnant la part assuré et part CNOPS
• Document de prise en charge : original, signé et cacheté par la CNOPS, définitif et sous réserve le cas échéant
• Pièces à fournir en cas des actes en sus du forfait :
  • L’original du relevé de fourniture du sang, signé et cacheté par le centre de transfusion sanguine mentionnant le nom du malade, la nature et les quantités de sang;
  • La prescription du médecin traitant cachetée et signé;
  • La copie de résultat des examens biologiques et radiologiques; 
  • La note confidentielle cachetée et signée par le médecin traitant;
  • Le bulletin d’information cacheté et signé par le(s) praticien(s);
  • La vignette  ou facture d’achat d’appareil;
  • Le détail de la pharmacie interne (en dehors de la chirurgie;

La Ligue Nationale de Lutte contre les Maladies Cardio-vasculaires et les centres privés de lithotripsie extra-corporelle adressent leur dossier de prise en charge et de facturation dans les mêmes conditions que les cliniques privées.