لتبسيط ثقافة التغطية الصحية بالقطاع العام
المنخرط:
موظف أو مأجور يتعاقد مع تعاضدية بشكل اختياري للاستفادة من التغطية التكميلية.
المؤمن:
كل موظف أو عون ينتمي رسميا و بموجب القانون لنظام التأمين الإجباري عن المرض و يدفع مقابل ذلك اشتراكات تحدد نسبتها بموجب النصوص القانونية.
ذوي الحقوق:
الزوجة و الأولاد الشرعيون و المتكفل بهم من قبل المؤمن الذي يستفيد من حق الولوج للخدمات المقدمة من قبل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي في إطار التأمين الإجباري عن المرض.
المستفيد:
المؤمن و ذوي حقوقه.
الأمراض المزمنة:
أمراض خطيرة و /أو مكلفة مزمنة يتحملها التأمين الإجباري عن المرض بنسب تتراوح ما بين 90% إلى 100%.
وقد حدد القانون00-65 عدد الأمراض المزمنة في 41 مرض من بينها مرض السكري، ارتفاع الضغط، داء فقدان المناعة، السرطانات...
الدفتر الصحي:
وثيقة ضرورية الطبي لمصاريف العلاجات في إطار التأمين الإجباري عن المرض. و تمكن هذه الوثيقة الطبيب من تتبع الحالة الصحية للمريض بواسطة المعلومات التي تتضمنها بما في ذلك التشخيصات التي سبق للمريض و أن قام بها. كما تضمن للمؤمن من الاستفادة من علاجات جيدة، كما تضبط العلاج الغير الضروري أو غير المطلوب و بالتالي تشكل أداة اقتصادية للمنظمات المدبرة للتامين الإجباري عن المرض.
إن الدفتر الصحي أداة أساسية لتتبع العلاجات: فهو يمكن من التتبع، تتبع تطور مرض ما، معرفة العلاجات المتتالية للمريض و كذا تبادل المعلومات بين مختلف المعالجين.
مدونة التغطية الصحية الأساسية:
يؤطرها الظهير الشريف عدد 1-02-296 ل 25 رجب 1423ه الموافق ل 3 أكتوبر 2002 بتنفيذ القانون 00-65 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية (الجريدة الرسمية عدد 5058 ل 16 رمضان 1423 ه الموافق ل 21 نونبر 2002). يحدد هذا القانون قواعد تسيير التغطية الصحية الأساسية لفائدة جميع الفئات الاجتماعية.
ملحوظة:
جميع النصوص القانونية المؤطرة لتفعيل هذه المدونة موجودة ضمن فئة النصوص القانونية.
اتفاقية تفويض التدبير بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي- التعاضديات:
اتفاقية تدبير التفويض من قبل الصندوق للتعاضديات المكونة له. و يهم هذا التفويض تدبير الملفات العادية.و تهدف هذه الاتفاقية إلى تحسين جودة الخدمات المقدمة في إطار الاستفادة المشتركة لكلا الطرفين من الإمكانيات البشرية و المادية.
استمرارية العلاجات:
تتجلى استمرارية العلاجات في تفادى أي انقطاع عن التتبع الطبي للمريض. و يمكن تحقيق هذه الاستمرارية من خلال التنسيق فيما بين الممارسين (الاستشفائيين، الأطباء العامون و المختصون، الممرضين....) و هو مقياس مهم لجودة العلاجات.
الاشتراك:
مبلغ من المال أداءه إجباري في إطار التأمين الإجباري عن المرض وتحدد نسبته في 5% بالنسبة لنشيطي القطاع العام (2.5% على حساب المؤمن تقتطع من أجره و 2.5% على حساب المشغل). و 2.5% بالنسبة لأصحاب المعاشات من القطاع العمومي. و يوفر الاشتراك بالقطاع التكميلي للتعاضديات الاستفادة من الخدمات التكميلية التي يقدمها هذا القطاع.
الموافقة المسبقة:
موافقة ضرورية من قبل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي قبل القيام ببعض الأعمال الطبية كتقويم الأسنان والاستشفاءات لدى المؤسسات العلاجية...
الإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن:
في بعض الحالات (أمراض مزمنة و/أو خطيرة، تدخلات جراحية)، يقوم الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بتحمل جميع نفقات العلاجات. و بالتالي فإن المقصود بالإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن هي الحالة التي لا يؤدي فيها المؤمن أي مبلغ عند العلاج.
الدواء الجنيس:
مستحضر له نفس التركيبة النوعية و الكمية من المواد الفاعلة التي يتكون منها المستحضر المرجعي٬ أي أنه يتوفر على نفس الفعالية و متوفر لدى الصيدليات بنفس الشكل الصيدلي للدواء المرجعي. و هو دواء سقطت حقوق اختراع و ملكية ذرته في الميدان العمومي، كما أنه يتوفر على نفس التسمية المشتركة العالميةDCI، نفس الفعالية و نفس الإشارات التي يتوفر عليها الدواء المرجعي أو الأصلي.
و يتم التعويض من قبل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي عن الأدوية بنسبة 70% من الثمن العمومي للدواء بالمغرب.
الطبيب الاستشاري
طبيب يقوم بالمراقبة الطبية لفائدة القطاع الأساسي أو القطاع التكميلي.
مدونة الأعمال الطبية
دليل تعده وزارة الصحة في شكل "مفاتيح" تحدد جميع الأعمال الطبية التي يمكن القيام بها و التي تسمح بالتعويض عن مصاريفها من قبل التأمين الإجباري عن المرض.
الأعمال الاجتماعية التعاضدية:
منشآت صحية و اجتماعية تحدثها التعاضديات (مراكز علاج، مصحات، عيادات الأسنان...) و ذلك في إطار القطاع التكميلي التي تدبره.
عرض العلاجات:
مجموع منتجي العلاجات(أطباء، صيادلة، ممرضين...)و أماكن مزاولتهم لمهنهم (المستشفيات، المصحات، مختبرات، عيادات...).
سلة العلاجات:
تحدد مجال العلاجات المقبول إرجاع مصاريفها أو تحملها من قبل التأمين عن المرض ومن بين العلاجات التي تدخل في هذا المجال: الاستشارات الطبية، حصص الترويض، كشوفات المختبرات ، الأجهزة الطبية، الاستشفاءات، الأدوية. و لا تتضمن هذه السلة العلاجات الغير مقبول التعويض أو تحمل مصاريفها.
الاحتياط:
شكل من المقتضيات الضرورية لمواجهة وضعية مرتقبة: التقاعد، الإعاقة، الوفاة...
التحمل:
تغطية مالية من قبل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي لنفقات العلاجات التي يستفيد منها المؤمن و ذوي حقوقه. و تتمثل هذه التغطية إما في التعويض أو الأداء المباشر لمؤسسة العلاج.
بروتوكول العلاج:
قواعد علمية تحددها الهيأة الطبية التي توضح الطريقة الأفضل لعلاج المرض. كما تحدد لكل مهني ما يجب أن يقوم به و في أية لحظة من أجل تحسين فرص الشفاء. و بالتالي فإن أي شخص يجب أن يتمكن من الاستفادة من العلاج على هذا النحو و حسب هذه القواعد.
مثال: لعلاج نوع ما من السرطان، حددت الهيأة الطبية خاصيات و تسلسل مختلف العلاجات بحسب الأعراض و مرحلة المرض.
مهنيي الصحة:
كل معالج يزاول في الميدان الطبي (طبيب خاص أو داخل مستشفى عمومي، جراح أسنان، مولدة) أو الطبي الموازي ( ممرضة، مدلك-علاج طبيعي، أخصائي النطق...) و كل مهني يساهم في العلاجات (صيدلي، تقني المختبر، سائق سيارة الإسعاف).
مهني الصحة الحر:
مهني الصحة الغير مأجور. الذي يتلقى أتعابه و يزاول لحسابه الخاص داخل عيادة خاصة أو مصحة(عكس المستخدمين بالمستشفى): أطباء، جراحي الأسنان، ممرضة، العلاج الطبيعي، أخصائي النطق.
جودة العلاجات:
نتكلم عن جودة العلاجات حين تكون طرق التحمل مطابقة للقواعد الطبية الملائمة للمريض (تشخيص، علاج، تتبع). كما أن جودة العلاجات لا تعني بالضرورة ارتفاع التكلفة أو اعتماد التقنيات الدقيقة.
المراجع الطبية الملزمة:
أداة أساسية للتنظيم الطبي. و تحدد المراجع الطبية الملزمة من جهة العلاجات و الوصفات الطبية عديمة الفائدة بالنظر إلى الحالة المرضية المعنية و من جهة أخرى ترددات استعمال المريض لبعض العلاجات و الوصفات الطبية. و هي ملزمة للممارسة المعتادة من قبل الطبيب.
النظام الاختياري:
نظام التأمين عن المرض يمكن للمستفيد أن ينخرط فيه اختياريا إذا رغب في ذلك. و قد دبر الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي نظاما اختياريا إلى تاريخ دخول التامين الإجباري عن المرض حيز التنفيذ. حاليا تقوم التعاضديات بتدبير القطاع التكميلي الذي ما يزال اختياريا.
النظام الإجباري:
نظام التأمين عن المرض الذي يسجل به المؤمن تلقائيا حسب وضعيته المهنية الخاصة.
القطاع التكميلي:
تقوم بتدبيره التعاضديات. و يؤمن هذا القطاع تعويضا إضافيا بنسبة 16% بالنسبة للأدوية و 20% بالنسبة للعلاجات الأخرى على أساس التعريفة المعمول بها(70% يتم تعويضها من قبل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي). كما تؤمن التعاضديات تدبير الشؤون الاجتماعية التعاضدية (مصحات تعاضدية، عيادات الأسنان، مراكز الاستشارات الطبية...). و يتم تمويل هذا القطاع بواسطة اشتراكات المأجورين فقط.
القطاع الأساسي:
القطاع الأساسي هو نظام كان الصندق يدبره قبل دخول التأمين الإجباري عن المرض لفائدة المستخدمين النشيطين و المتقاعدين للقطاع العام. و يؤمن هذا القطاع تغطية المخاطر و نفقات العلاجات لفائدة المستفيدين.و يتم تمويله بواسطة اشتراكات المأجورين و المشغلين.
الخدمة الطبية المقدمة:
يمكن تحديد الخدمة الطبية المقدمة لدواء ما من إدراجه أو لا ضمن لائحة الأدوية المقبولة مصاريفها للتحمل أو للتعويض. و يتم الحكم على الخدمة الطبية المقدمة أخذا بعين الاعتبار طبيعة المرض المعالج بما في ذلك درجة خطورته؛ و مستوى الفعالية و العلاقة بين الفوائد/مخاطر المرض؛ والبدائل العلاجية الموجودة، ومكانة الدواء ضمن الاستراتيجية العلاجية و أهميته من جانب الصحة العمومية. و تحدد لائحة الأدوية المقبولة مصاريفها للتعويض في إطار التامين الإجباري عن المرض بحسب الخدمة الطبية المقدمة للأدوية (أنظر لائحة الأدوية المقبولة مصاريفها للإرجاع ضمن فئة الأدوية على الموقع الالكتروني).
العلاجات:
كل عمل طبي أو طبي موازي ينجز من قبل مهني الصحة و الذي يساهم في الوقاية و العلاج من المرض، تحمل إعاقة إلى علاجات ملطفة.
على سبيل المثال: تتبع الحمل، الكشف عن السرطان، اللقاحات، الترويض الطبي، إعادة التأهيل، الالتفاف التاجي...
العلاجات العادية:
علاجات تنجز على سبيل خارجي، حيث يؤدي المؤمن مصاريفها لمنتج العلاج و لا يعوض عن ذلك إلا بعد إيداع الملف لدى التعاضدية في الآجال المحددة له.
التضامن:
هو المبدأ المؤسس: و يتعلق الأمر بالاشتراك حسب الموارد و العلاج حسب الحاجة إلى ذلك و التعويض عن مصاريف العلاج طبقا للتعريفات المعمول بها. و يتجلى التضامن أيضا بين الأشخاص ذوي دخل مرتفع و أشخاص ذوي دخل ضعيف و بين أشخاص في صحة جيدة و أشخاص مرضى و بين أشخاص نشيطين و آخرين متقاعدين و أخيرا بين مختلف الأجيال.
قانون التعاضديات:
تخضع التعاضديات لمقتضيات الظهير الشريف رقم 1-57-187 ل 12 نونبر 1963 المسن للتعاضد، و هي لا تهدف في نشاطها للربح المادي. و يساهم المنخرطون في تسييرها من خلال الهيآت التمثيلية.
النظام الصحي:
نظام تنظيم الصحة ككل بما في ذلك مهنيي الصحي، عددهم و توزيعهم الجغرافي، مستوى التجهيز الطبي داخل المستشفى أو لدى طب المدينة، تمويل العلاجات و التعويض عليها، اختيارات الصحة العمومية، الوقاية، الأمن الصحي و الغذائي، الصحة و العمل.
التعريفة الوطنية المرجعية:
تحدد في إطار الاتفاقية الوطنية التي تربط مهنيي الصحة المعنية بالمنظمات المكلفة بتدبير التأمين عن المرض.
و تلزم هذه التعريفة مهنيي الصحة المتعاقدين بحيث لا يحق لهم مطالبة المؤمن بأكثر مما هو منصوص عليه ضمن الاتفاقية.
الحصة المتبقية على عاتق المؤمن:
الحصة التي يبقى على عاتق المؤمن أداءها (أو على حساب القطاع التكميلي) و التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي. فعلى سبيل المثال بالنسبة للأدوية، فالحصة المتبقية على عاتق المؤمن هي 30% من الثمن العمومي للدواء بالمغرب(70% يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي)، في حين يتحمل القطاع التكميلي للتعاضدية جزء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن بنسبة 16% في حين يتحمل المؤمن 14% من ثمن الدوء.
الثالث المؤدي:
طريقة لتسهيل الأداء و بالتالي الولوج للعلاج. المؤمن لا يؤدي لمقدم العلاج في هذه الحالة سوى حصته التي لا يتحملها الصندوق. فالصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي يسدد الحصة التي يتحملها مباشرة لمقدم العلاج في إطار اتفاقية الثالث المؤدي.
على سبيل المثال يتم تحمل تدخل جراحي في حالة العلاج داخل مصحة خاصة بنسبة 90% و تبقى نسبة 10% على حساب المؤمن.
الشمولية:
تعميم التأمين عن المرض على جميع الفئات. و ترتقب مدونة التغطية الصحية الأساسية التعميم التدريجي على مختلف فئات المواطنين. تطبق مدونة التغطية الصحية الأساسية في مرحلة أولى على مأجوري و أصحاب المعاشات التابعين للقطاعين العمومي و الخاص . كما تم ترقب تطبيق نظام المساعدة الطبية على الأشخاص المعوزين ابتداءا من سنة 2006.
و في مرحلة ثانية، تستفيد الفئات التالية من نظام خاص للتامين عن المرض. و يتعلق الأمر ب: العمال المستقلون، أصحاب الأعمال الحرة، المزاولين لنشاط غير مأجور، المقاومون القدامى و أعضاء جيش التحرير، طلبة التعليم العالي من القطاعين العمومي و الخاص.
