وضع نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض عدة طرق لتغطية الخدمات المضمونة للمؤمنين، من بينها التعويض عن نفقات العلاج أو تحملها حسب النسب المحددة في القانون 00-65 ونصوصه التطبيقية. بعض الخدمات تخضع للموافقة المسبقة أو الموافقة على التعويض قبل الاستفادة منها حماية للمؤمن وضمانة لاستفادته من التعويض.
1- حرية الاختيار
يملك المؤمن حرية اختيار طبيبه المعالج والصيدلي ومراكز التحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية والاستكشافات الوظيفية ومموني المستلزمات الطبية وغيرهم من منتجي العلاجات سواء كانوا بالقطاع العام أم الخاص. كما أن للمؤمن كامل الحرية في اختيار مؤسسات الاستشفاء والعديد من منتجي العلاجات بالقطاعين العام والخاص للاستفادة من التحمل (مراكز السرطان، مراكز تصفية الكلي) بشرط أن تربطها بالصندوق اتفاقية تجعل الاستفادة من مسطرة التحمل في إطار الثالث المؤدي ممكنة.
2- العلاجات العادية
يحق للمؤمن الاستفادة من التعويض عن ملفات المرض التي دفع نفقاتها نظير الاستفادة من خدمات طبية سواء كانت استشارة طبية أو أدوية ومستلزمات طبية مقبول إرجاع مصاريفها أو فحوصات إشعاعية أو علاجات أسنان أو غيرها من الخدمات.
ففي كل مرة يدفع المؤمن نفقات العلاج ويضع ملف مرضه من أجل الحصول على التعويض يكون في علاقة مباشرة مع تعاضديته في إطار العلاجات العادية. ويجب وضع هذا الملف داخل الأجل القانوني (60 يوما) مع احترام المساطر المعمول بها. ومن المهم الإشارة إلى أن سلة العلاجات ونسب التغطية لا تتغير سواء استفاد المؤمن من التحمل المباشر أو وضع ملفه لدى الصندوق من أجل التعويض اللاحق.
3- التحمل في إطار الثالث المؤدي
يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل بعض الخدمات المكلفة في إطار الثالث المؤدي الذي يدبره الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مباشرة، كما يمكنه الاستفادة من نفس الخدمات في إطار العلاجات العادية (في هذه الحالة يؤدي نفقات العلاج ويضع ملفه لدى التعاضدية من أجل التعويض). وتكمن أهمية التحمل في أن المؤمن لا يؤدي إلا الحصة المتبقية على عاتقه.
وفيما يلي الخدمات القابلة للتحمل:
- الاستشفاء بالقطاعين العام والخاص
- الخدمات التي يفوق ثمنها 200 درهم بالمستشفيات العمومية،
- حصص الليزر وفحص شبكة العين لدى بعص أطباء العيون،
- العلاج بالخارج بشرط الحصول على الموافقة المسبقة للمراقبة الطبية للصندوق
- حصص العلاج الكيماوي أو تصفية الكلي
- لائحة من الأدوية المكلفة لدى الصيدليات ومراكز السرطان الخاصة
عند الاستفادة من تحمل الاستشفاء، فإن الأدوية والتحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية والاستكشافات الوظيفية المتعلقة بهذا الاستشفاء تخضع للنسبة المطبقة على هذا الاستشفاء (90% من التعريفة الوطنية المرجعية بالقطاع الخاص و100% بالقطاع العام).
4- الموافقة المسبقة والموافقة على التعويض
تخضع الأعمال التالية للموافقة المسبقة للصندوق حماية للمؤمن من احتمال رفضها من طرف المراقبة الطبية لأنها لا تتوافق مع ما هو مسطر في النصوص التطبيقية للتأمين الإجباري عن المرض. وبالتالي، فهدف الموافقة المسبقة هو حماية المؤمن وضمان استفادته من التعويض. وفيما يلي الأعمال الخاضعة لمسطرة الموافقة المسبقة :
- الاستشفاء والجراحة في إطار العلاجات العادية (أي عند عدم طلب تحمل مسبق)
- وضع جسور للتيجان مصنوعة من السيراميك والمعدن لأكثر من 3 أسنان
- استبدال التيجان المصنوعة من السيراميك والمعدن بعد مضي 5 سنوات
- تركيب stellites بالنسبة لأقل من 3 أسنان وأكثر من 10 أسنان
- بعض الأدوية المكلفة التي لا تدخل في إطار مسطرة التحمل مع الصيادلة أو منتجي علاجات آخرين
- بعض الأجهزة الطبية
- العلاج بالخارج في حالة إصابة المؤمن بمرض فجائي
