حدد القانون 00-65 ونصوصه التطبيقية الآجال المتعلقة بخدمات التأمين الإجباري الأساسي عن المرض والتي يجب أن يحترمها المؤمنون أو منتجو العلاجات أو المشغلون، سواء تعلقت هذه الخدمات بطلب الانخراط أو التسجيل أو التعويض أو طلب الاستفادة من التحملات أو عند إجراء المراقبة الطبية.
- طلب المشغل تسجيل الأجير
بالنسبة لأي موظف/مستخدم أو متقاعد جديد، يطلب من المشغِل أو صندوق التقاعد مراسلة الصندوق في غضون 30 يوما من أجل طلب تسجيل الشخص المعني في نظام التأمين الإجباري عن المرض. ويدخل هذا الأجل حيز التنفيذ ابتداء من تاريخ التوظيف أو استلام المعاش. ويمكن للمشغل استعمال الخدمات الإلكترونية لتسجيل الأجير الجديد في التأمين الإجباري عن المرض والتغطية التكميلية
- تسليم بطاقات التسجيل
- يتوفر الصندوق على أجل 30 يوما لمعالجة طلب التسجيل الذي تم إيداعه من طرف المشغل (المادة 9 من المرسوم 738-05-2) لدى مصالحه أو من طرف المؤمن على صعيد التعاضديات أو الصندوق. وبعد التحقق من أهليته، تمنح بطاقة التسجيل للمؤمن، تتضمن على وجه الخصوص، رقم تسجيله وصورته ورقم تسجيله في التأمين الإجباري عن المرض ورقم انخراطه في التغطية التكميلية للتعاضدية.
- آجال إيداع ملف طلب التعويض
في جميع الحالات (أدوية ، تحاليل بيولوجية، فحوصات إشعاعية، علاجات الفم والأسنان، النظارات، إلخ ) ينبغي إرسال ورقة العلاجات أو تقديمها مرفقة بالملف الطبي إلى مصالح التعاضدية خلال أجل شهرين ابتداء من تاريخ الاستشارة الطبية المدون على ورقة العلاج.
أما في حالة تعلق الأمر بعلاج متواصل، يحتسب أجل شهرين، ابتداء من تاريخ نهاية العلاج حسب الحالات :- الأدوية : ابتداء من تاريخ نهاية العلاج المدون على الوصفة الطبية
- تقويم الأسنان: نهاية الأسدوس (6 أشهر من العلاج)
- الاستشفاء : تاريخ مغادرة مؤسسة العلاج
- تفتيت الحصى والترويض الطبي : تاريخ إجراء آخر حصة
- التعويض عن مصاريف ملفات المرض
- يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
- طلب الاعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن في حالة الأمراض المزمنة و طوية الأمد
- لم ينص القانون على أجل قانوني للبث في طلب الإعفاء لشخص يمكن أن يكون مصابا بمرض طويل الأمد أو مكلف. ويتحقق الصندوق من هذه الطلبات في أقرب وقت ممكن، بعد إجراء المراقبة اللازمة للوثائق والمستندات الطبية وبعد إجراء فحص بعين المكان.
- التحملات
- تم تحديد الأجل القانوني لاتخاذ قرار بشأن طلب التحمل في 48 ساعة عمل متواصلة بدون انقطاع (ما يعادل أربع أيام عمل)، مباشرة بعد توصل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بهذا الطلب من طرف منتج العلاجات. ويبلغ هذا الأجل 7 أيام بالنسبة لطلب تحمل حصص تصفية الكلي.
- إيداع ملفات الثالث المؤدي
- يجب على منتج العلاج تقديم ملف الفواتير الخاص به قبل انصرام 3 أشهر من مغادرة المريض للمؤسسة العلاجية أو الاستشفائية.
- الآجال القصوى لصرف المستحقات لفائدة مقدمي العلاجات عندما يتعلق الأمر بالثالث المؤدي هي 60 يوما (القانون 19-55)
- الطعون
يجب تقديم الطعن في رفض طلب التعويض عن مصاريف الخدمات في إطار التأمين الإجباري الأساسي عن المرض أو استرجاع الاشتراكات التي تم تحصيلها بالخطأ إلى الهيئة المدبرة في غضون سنة واحدة من تاريخ إخطار مقدم طلب الطعن (المادة 129 من القانون 65-00)
يمكن الطعن في قرارات المراقبة الطبية للصندوق والتعاضديات أمام الوكالة الوطنية للتأمين الصحي التي تعين خبيرا لدراسة الطعون وإخطار كافة الأطراف المعنية باستنتاجاته.
