
En cas d’hospitalisation en chirurgie, médecine, réanimation ou soins intensifs, l’assuré bénéficie d’une couverture allant de 100% (secteur public) à 90% (secteur privé), sur la base de la Tarification Nationale de Référence fixée en vertu des conventions nationales conclues avec les producteurs de soins. L'étudiant doit avoir les droits ouverts pour bénéficier de la prestation.
- La base légale
- L’article 7 de la loi 65-00 inclut les hospitalisations et la chirurgie dans le panier de soins de l’Assurance Maladie Obligatoire.
- La Nomenclature générale des actes professionnels éditée par arrêté du Ministre de la Santé fixe la liste de ces hospitalisations et chirurgie et c’est la convention nationale signée entre la CNOPS et la CNSS avec les producteurs de soins qui fixe le Tarif national de référence de chaque prestation.
1- Taux de couverture
Les taux de remboursement ou de prise en charge sont fixés par l’article premier du décret 2-05-736. Ils sont de :
- 100% de la Tarification Nationale de Référence dans le secteur public
- 90% de la TNR dans le secteur privé
Certaines prestations ne sont pas incluses dans la prise en charge (chambre individuelle, blanchissement, compagnon, etc.). Cliquer sur l'images pour découvrir le tarif national de référence des actes d’hospitalisation et de chirurgie les plus fréquents.

2- Comment bénéficier du remboursement ?
En principe, les actes d’hospitalisation sont pris en charge sur demande de l’établissement adressée à la CNOPS. Au cas où l’assuré n'a pas bénéficié pas de cette facilité, le dossier de remboursement doit être constitué des éléments suivants :
- Hospitalisation en médecine, en réanimation ou en soins intensifs
- La feuille de soins dûment renseignée
- Compte rendu médical détaillé, cacheté et signé par le médecin traitant avec date d’entrée et date de sortie de l’assuré
- Les prescriptions originales des actes complémentaires validées par le médecin traitant
- La facture originale globale et le détail de la facture par type de prestation (biologie, pharmacie, sang et dérivés…
- Un reçu de paiement si l’hospitalisation est réalisée dans le secteur public
- Facture ou bon d'attribution du sang et ses dérivés.
- Décompte de la pharmacie utilisée au cours de l'hospitalisation.
Le contrôle médical de la mutuelle peut demander ultérieurement copie des résultats des examens complémentaires réalisés au cours de l’hospitalisation.
- Hospitalisation en chirurgie
- La feuille de soins dûment renseignée
- Compte rendu opératoire au nom du patient original signé et cacheté par le médecin traitant et précisant la date de la chirurgie.
- Facture originale de la clinique. Si la facture prévoit une durée d’hospitalisation post-opératoire, il faut produire un rapport au nom du patient original signé et cacheté par le médecin traitant qui précise la date d’entrée et de sortie du patient.
- Les prescriptions originales des actes complémentaires validées par le médecin traitant
- Copie des examens complémentaires réalisés justifiant l’acte chirurgical s'ils sont demandés
- Les clichés radiologiques pré et post-opératoires en cas de chirurgie orthopédique et traumatologique (voir la procédure pour les traumatismes)
- Facture ou bon d'attribution du sang et ses dérivés.
- Facture des dispositifs médicaux.
- Pour la lithotripsie extracorporelle, il faut fournir en plus du compte rendu, de la facture et des clichés, un certificat de guérison signé par le médecin traitant.
- Reçu du paiement en cas d'hospitalisation dans le secteur public
Le contrôle médical de la CNOPS peut demander ultérieurement une copie des résultats des examens complémentaires réalisés au cours de l’hospitalisation.
Pour les petites chirurgies effectuées à titre externe dans les cliniques privées et les cabinets, le taux de couverture est de 80% de la TNR. Dans ce cas, il faut fournir :
1) la feuille de soins dûment renseignée.
2) la facture détaillée ou note d'honoraires.
3) Le compte rendu médical opératoire (CRO).
- Délais de dépôt et de remboursement
- L’assuré étudiant doit déposer, au niveau de la CNOPS son dossier de demande de remboursement 60 jours à compter de la date de sa sortie de l'établissement hospitalier.
- Le délai légal maximal de remboursement est de 60 jours à compter de la date de dépôt du dossier.
2- Prise en charge d'une intervention/hospitalisation
La CNOPS prend en charge les interventions chirurgicales réalisées dans les structures de soins publiques et privées. Aucune demande de prise en charge n’est exigée si la prestation est effectuée dans le secteur public.
La demande de prise en charge dans le secteur privé se fait dans le cadre d’une relation directe entre l’établissement de soins privé et la CNOPS et ne nécessite pas des démarches de la part de l’assuré qui se présente chez l’établissement privé avec une copie de sa CNIE (carte nationale d'identité électronique ).
En cas d'urgence, l'assuré est admis dans la structure de soins et d'hospitalisation privée sans demande de prise en charge préalable.
L’assuré doit payer juste sa quote-part de 10% (secteur privé), ainsi que les frais non pris en charge (chambre, blanchissement, accompagnant,…etc.). Il doit exiger une facture détaillée précisant le montant pris en charge par la CNOPS et la part lui restant à payer qui ne doit pas dépasser 10% (secteur privé). En cas de dépassement, l’assuré doit saisir l'ANAM ou la CNOPS avec les pièces prouvant ce dépassement.
- Délai et lieu de dépôt de la demande de prise en charge
Quand il s'agit d'une demande de prise en charge, sachez que :
- Dans le secteur public, aucune demande de prise en charge préalable n'est exigée
- L'assuré est en relation directe avec le producteur de soins qui adresse à la CNOPS la demande de prise en charge.
- Digitalisation de la prise en charge
En cas d'hospitalisation, c'est l'établissement de soins privé qui se charge de la demande de prise en charge. La CNOPS a mis à sa disposition une plateforme électronique qui lui permet l'envoi digitalisé de la demande de prise en charge et la réception à distance de la réponse de la CNOPS.

Bon à savoir :
Le panier de soins de l'AMO est fixé par l'article 7 de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base. Cet article précise les prestations garanties par l'AMO et gérées par les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS). L'article 8 précise les prestations exclues du champ de l'AMO, à savoir les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine douce.
