Gestionnaire de l’AMO pour le secteur public, la Cnops regroupe quelque 2 800 000 assurés. Si la situation financière est saine aujourd’hui, la tendance pourrait vite s’inverser.

Directeur général de la CNOPS, Abdelaziz Adnane partage sa vision de l’avenir de la couverture médicale.
 
‘‘ CONCRÉTISER LE PROJET DE CONVENTION ENTRE LES ORGANISMES GESTIONNAIRES ET LES PHARMACIENS D’OFFICINE AURA UN IMPACT TRÈS NÉGATIF SUR L’AMO. ’’
 
Doctinews. Voulez-vous nous présenter la Cnops et ses missions ?
Abdelaziz Adnane. La Cnops (Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale) est une union de huit mutuelles chargée effectivement de la gestion de l’assurance maladie obligatoire pour le secteur public à partir du 18 août 2005. Elle a pour mission l’affiliation des employeurs du secteur public à l’AMO (Assurance maladie obligatoire) et l’immatriculation de leurs assurés, le remboursement des dossiers maladie, la gestion des prises en charge, ainsi que le paiement des prestations servies au niveau des producteurs de soins. Bien entendu, les cotisations des employeurs et des assurés sont recouvrées par la Cnops justement pour faire face à ces différentes missions. En chiffres, la Cnops a 62 ans, compte environ 2.780.000 assurés, a recouvré 4 milliards de DH en 2011 et payé 3.4 milliards de DH la même année.
Parallèlement, la Cnops dispose de relations « historiques » avec les huit mutuelles la composant et c’est tout naturellement que le législateur a délégué à ces mutuelles la gestion des soins ambulatoires sous la responsabilité de la Caisse. De même, la Cnops obéit actuellement à des règles prudentielles, telles la constitution de réserves techniques et de réserves pour prestations restant à payer. La Cnops est soumise à tous les contrôles auxquels sont astreints les établissements publics (IGF, Cour des Comptes, audits externes obligatoires, etc.)

Vous avez déployé un programme d’amélioration de la qualité des prestations. En quoi consiste-t-il et quel bilan tirez-vous de sa mise en œuvre ?
Je dois d’abord affirmer que l’amélioration de la qualité de service a été une préoccupation centrale de tous les plans d’actions stratégiques lancés par la Cnops depuis 2006. Et c’est dans la continuité de notre démarche stratégique que nous avons initié, début 2012, un programme d’amélioration de la qualité des services rendus à nos assurés qui comprend la mise en place d’un centre d’appels, le lancement de nouveaux services électroniques et l’inauguration de nouvelles délégations régionales.
Concernant le centre d’appels, les assurés et les producteurs de soins sont accueillis sur une plateforme téléphonique, joignable au 053 800 20 20, destinée à répondre aux questions des assurés liées aux procédures d’immatriculation, de mise à jour des situations administratives, d’accès ou du maintien du droit aux prestations, ainsi que les règles de gestion de l’AMO dans le secteur public : le panier de soins, les médicaments remboursables, la liste des affections de longue durée, les taux de couverture, les médecins conventionnés, etc.
Quant aux nouveaux services électroniques, après le succès des services en ligne primés du prix Ematiaz d’encouragement de l’administration électronique en 2008, la Cnops a conçu un nouveau bouquet destiné à renforcer davantage la transparence, la qualité et la proximité de ses services. Ce bouquet permet aux assurés et aux producteurs de soins de disposer d’un devis électronique pour un ensemble d’actes et d’interventions chirurgicales et médicales. Les assurés pourront, en toute transparence, prendre connaissance du tarif des actes ou des interventions selon le tarif national de référence et de la part restant à leur charge. Le deuxième service en ligne est un comparateur de prix de tous les actes et interventions entre les secteurs publics et privés sur la base du tarif national de référence.
Le bouquet permet également de suivre en ligne le traitement des demandes de prises en charge, ainsi que l’ensemble des actes pris en charge par la Cnops au profit des assurés. De même, les assurés et les producteurs de soins ont désormais la possibilité d’identifier les médicaments princeps et leurs équivalents génériques sur le site de la Cnops. Cette information est importante, car la Cnops a adopté depuis 2011 le remboursement des médicaments sur la base du prix du générique lorsqu’il existe.
Troisième pilier de ce programme d’amélioration de la qualité de service, la mise en service de nouvelles délégations régionales : Tétouan, Beni-Mellal, El Jadida et prochainement Ouarzazate et Meknès, qui s’ajoutent aux six délégations créées depuis 2007 et qui ont pour mission de recevoir et de délivrer les prises en charge, ainsi que la réception des dossiers d’immatriculation et les demandes de reconnaissance des Affections de Longue Durée (ALD).
Parallèlement, la Cnops lancera en septembre 2012 une campagne radiophonique d’information sur ses prestations et installera, sur un don de partenaires institutionnels nationaux et étrangers, des bornes de services pour améliorer davantage la qualité de service aux assurés et aux producteurs de soins.

Lors du conseil d’administration du 27 juin dernier, vous avez présenté un bilan positif marqué par un excédent de 402 millions de dirhams en 2011 (en léger recul par rapport à 2010). Cette situation n’a-t-elle pas ses limites ?
La situation financière de la Cnops est saine et équilibrée. L’excédent que nous avons enregistré en 2011, de l’ordre de 402 millions de DH, marque le pas comparativement à 2010 où nous avions enregistré 45 millions de DH de plus. Ces résultats tranchent avec les prévisions de notre étude actuarielle 2010 qui avait prédit un déficit à partir de 2012. En fait, l’augmentation des salaires dans le cadre du Dialogue social, l’adoption du remboursement et de la prise en charge sur la base du prix des médicaments génériques, la baisse des prix de certaines molécules au niveau de notre pharmacie, sont autant d’éléments qui expliquent la situation financière saine de la Cnops.
Toutefois, nous n’avons pas encore accueilli la population de 34 établissements publics encore couverte par l’article 114 et nous n’avons pas encore fermé la pharmacie qui assure la desserte des médicaments coûteux. Bien plus, nous avons entamé un nouveau round de négociations des conventions nationales depuis juillet 2012, dans un environnement marqué par l’absence de cadrage budgétaire de ces négociations, par une focalisation sur la révision des tarifs au détriment d’une politique de maîtrise médicalisée au centre de laquelle il y a le médicament et la prescription.
De ce fait, la situation enregistrée en 2011 risque de s’éroder au contact avec ces indicateurs qui, à défaut de maîtriser leur évolution, vont certainement hypothéquer l’avenir de la couverture médicale de base.

La décision de rembourser les médicaments ambulatoires sur la base du prix du médicament générique, s’il existe, a permis une économie. Cependant, la cherté des médicaments fait encore perdre à la Cnops entre 600 000 à 700 000 dirhams par jour. Sur quoi basez-vous ces chiffres et que demandez-vous ?
Comparativement à plusieurs pays, le prix des médicaments est cher. Ce constat, qui a été fait par la Cnops depuis 2008, a été étayé par le rapport de la commission parlementaire sur les prix des médicaments en 2009 et par plusieurs rapports publiés depuis 2010. Le prix est cher alors même que les deux tiers de la population n’est pas encore couverte et que l’accès aux médicaments, spécialement coûteux, reste faible.
Le ministère de la Santé a mobilisé 1.6 milliard de DH pour l’achat des médicaments, la Cnops, 1.2 milliard de DH. En l’absence de mesures de réduction des prix des médicaments, d’encouragement des génériques, d’encadrement des prescriptions, de promotion de la prévention, nous, ministère de la Santé et organisme gestionnaire, allons mobiliser toutes les énergies de l’AMO pour les médicaments alors que les économies que nous pourrons réaliser pourraient améliorer la prise en charge de certains actes ainsi que leurs tarifs.
En adoptant le générique au niveau de notre pharmacie et le remboursement sur la base du prix du générique, la Cnops a réalisé des économies d’environ 160 millions de DH en 2011, sachant que le remboursement des princeps s’effectue sur la base du médicament générique le plus proche et que sur les 35 millions économisés au niveau de notre pharmacie, 40 produits, représentant 3,3 % du total des médicaments, ont permis de réaliser 84 % de l’économie totale chiffrée (30 millions de DH). Ces exemples montrent les marges de manœuvre que nous permet une meilleure articulation de notre politique de médicaments sur les génériques.

L’existence de la pharmacie de la Cnops fait couler beaucoup d’encre. Pouvez-vous nous rappeler son rôle initial ? Sa fermeture annoncée aura un double impact, sur les bénéficiaires, d’une part, et sur la situation financière de la Cnops, d’autre part. Quelles sont les mesures à prendre pour un passage en douceur ?
Je dois préciser que la pharmacie de la Cnops est en situation légale car la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, telle qu’elle a été modifiée, a fixé fin décembre 2012 pour s’en dessaisir. Cette pharmacie ne dispense pas des médicaments de ville, mais uniquement des médicaments à usage hospitalier. Sa création qui remonte au début des années quatre-vingt-dix a permis à des milliers d’assurés de bénéficier de médicaments coûteux qui ne sont disponibles que chez les laboratoires.
Je constate avec satisfaction l’engagement soutenu du ministre de la Santé à trouver une alternative à la fermeture de notre pharmacie ; une alternative soutenable financièrement pour la Cnops, offrant à nos assurés des solutions de proximité. Je ne vous cache pas que le sort de cette pharmacie nourrissait quelques inquiétudes sur trois plans. Primo, les prix « Hôpital » officiels sont deux à trois fois supérieurs aux prix Cnops. Un alignement sur ces prix signifierait tout simplement une explosion du poste pharmacie, spécialement les médicaments coûteux, alors même que la population atteinte d’une affection de longue durée croît continuellement atteignant 91 000 personnes en 2011.
Secundo, la fermeture de la pharmacie sera une très mauvaise nouvelle, non seulement pour les assurés de la Cnops, mais également pour les victimes de violations des droits de l’Homme 1956-1998 et les adhérents de la mutuelle des FAR qui, eux, continuent de bénéficier des médicaments coûteux contre paiements effectués directement par leur mutuelle à la Cnops.
Tertio, la fermeture de cette pharmacie fera perdre à l’AMO un instrument de veille sur les prix des médicaments qui nous a permis, depuis 2008, de mesurer l’écart entre les prix pratiqués à la Cnops, comparativement à plusieurs acheteurs. C’est cette pharmacie qui est à l’origine de tout le débat sur les prix, les circuits, les marges des médicaments.
Bien sûr, nous sommes sur plusieurs pistes : l’adoption d’un prix national de référence pour le médicament, la séparation formelle entre la liste des médicaments hospitaliers et celle des médicaments à usage officinal, l’adoption de marges dégressives pour les médicaments devant être servis par les officines, l’usage des médicaments à usage hospitalier dans les structures publiques et privées, comme les cliniques, l’enrichissement de l’éventail de l’offre en génériques, l’encadrement des prescriptions par des protocoles thérapeutiques gérables sur les plans techniques et médico-économiques. C’est un travail de fond à la réussite duquel je suis heureux de constater que les principaux acteurs souscrivent positivement.

Il est question d’une convention de tiers payant entre les organismes gestionnaires de l’AMO et les pharmaciens concernant une liste définie de médicaments. Quelle est la position de la Cnops à ce sujet ?
Concrétiser ce projet de convention entre les organismes gestionnaires et les pharmaciens d’officine aura un impact très négatif sur l’AMO. Ce projet fixe des prix de médicament PPM trois fois plus chers que les prix acquis au niveau de notre pharmacie. Par exemple, le Casodex est fixé dans cette convention à 1915 DH (PPM). Son prix au niveau de notre pharmacie est de 480 DH. Il en est de même pour l’arimidex qui a un PPM de 2037 DH, contre 435 DH au niveau de la Cnops.
Selon quelle logique managériale et quelle rationalité économique la Cnops signerait-elle une convention qui déclenche des augmentations de prix des médicaments entre 1.5 à 3 fois plus cher, sachant que la liste proposée par la convention contient des princeps à prix élevé et adopte le PPM comme base conventionnelle, alors qu’il n’existe aucune texte séparant les médicaments à usage hospitalier de ceux à usage ambulatoire.
Certes, les pharmaciens sont des acteurs incontournables de l’AMO et nous avions exprimé tout notre intérêt à la proposition de la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens, faite le 13 mai 2011, d’appliquer une marge de 5 %. Toutefois, nous sommes étonnés par la démarche de cette convention qui cristallise la hausse des prix et stimule la consommation des princeps, dans un contexte où les affections de longue durée consomment 46 % de la totalité de nos dépenses.
Le projet de convention entre les organismes gestionnaires et les pharmaciens d’officine va faire supporter aux assurés soumis à des tickets modérateurs un surcoût considérable pour les médicaments inscrits dans cette liste, sachant que les prix de la Cnops devraient être le point de départ de négociations de tous les médicaments coûteux afin de les rendre disponibles et accessibles aux citoyens.

Pour conclure, comment envisagez-vous l’avenir du système de couverture médicale ?
L’avenir du système de couverture médicale est d’abord dans sa crédibilité. Dans ce sens, il est temps de déclencher une campagne nationale contre le chèque de garantie et la surfacturation dans les structures hospitalières car ces pratiques délétères instaurent un climat d’impunité préjudiciable aux assurés et décrédibilise un système que nous avons mis plus d’une décennie à consolider. La Cnops a décidé de rompre ses relations de tiers payant, c’est-à-dire la prise en charge préalable des prestations, avec tout producteur de soins qui exige ou demande un chèque de garantie, sans préjudice des mesures que pourrait prendre ultérieurement la commission compétente à cet effet au niveau de l’ANAM.
L’avenir de la couverture médicale est également dans sa pérennité et là nous sommes conscients que la maîtrise médicalisée des dépenses, le renforcement du positionnement de l’hôpital public en AMO, la prévention contre les maladies et surtout la lutte contre la fraude sont des pistes d’avenir. Pour la lutte contre la fraude, je voudrais vous informer que nous avons engagé des poursuites judiciaires contre des assurés et certains producteurs de soins auteurs de cas de fraude avérés et nous allons faire de la lutte contre la fraude une de nos priorités, vu la recrudescence de ce phénomène et les techniques plus organisées et plus sophistiquées mises en oeuvre ces derniers temps.
L’avenir de la couverture médicale est dans sa cohérence : niveaux et périmètre de couverture, coordination entre les organismes gestionnaires, respect des tarifs, gestion coordonnée des risques, systèmes d’information, dématérialisation des flux, etc. L’avenir est également dans la qualité de service, non seulement au niveau des organismes gestionnaires et pour les assurés de la Cnops, mais tout au long de la chaîne du secteur de la santé et pour tout citoyen dont l’état de santé exige la meilleure prise en charge.
 
Doctinews N°48 Octobre 2012