يمكن أن تستدعي الحالة الصحية للمؤمن الخضوع لأعمال أو تدخلات طبية، جراحية أو الاثنان معا. ما هي نسبة التغطية التي تستفيد منها في هذه الحالة؟
بمن الاتصال؟
يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي الاستشفاءات داخل المؤسسات الاستشفائية العمومية و الخاصة طبقا لنسب محددة في القانون 00-65 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية و نصوصه التطبيقية.
التحمل:
يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي الاستشفاء بنسبة
- 100% في المؤسسات الاستشفائية بالقطاع العام (المراكز الاستشفائية الجامعية، المستشفيات العسكرية، مؤسسات العلاج التابعة لوزارة الصحة)؛ و يتشمل هذا التحمل المصاريف المتعلقة بالاسشفاء كاللوازم الطبية للعملية الجراحية والأدوية والتحاليل البيولوجية و الإشعاعية إلخ.
- 90% داخل المصحات الخاصة و بنسبة 100% بالنسبة لحصص تصفية الدم و زرع الأعضاء داخل المؤسسات الاستشفائية الخاصة المتعاقدة مع الصندوق (مصحات و المصحات المتعددة الاختصاصات التابعة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بالنسبة لهذا القطاع، فإن التحمل الأولي أساسي. و للاستفادة من ذلك، يجب أن تكون هذه المؤسسة العلاجية الخاصة متعاقدة مع الصندوق و أن ترسل طلب التحمل لمصالح المراقبة الطبية التابعة لهذا الأخير
للإشارة، ففي الحالة المستعجلة، من حق المؤمن الولوج مباشرة للعلاج داخل المصحة على أن تتصل هذه الأخيرة بالصندوق من أجل الحصول على التحمل.
هام:
يؤدي مؤمن الصندوق نسبة 10% التي تبقى على عاتقه عند العلاج داخل المصحات الخاصة. و يشير الصندوق ضمن ورقة التحمل إلى المبلغ الواجب أداءه. و بالتالي فإن المؤمن يجب أن لا يودع لدى هذه المصحة شيك ضمان مثلا أو أداء مبالغ غير محددة في وثيقة التحمل.
في حالة ما إذا تعرض المؤمن لهذا الموقف، بإمكانه توجيه شكاية في الأمر للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي أو الوكالة الوطنية الوطنية للتأمين الصحي، معززة بالوثائق المثبتة لهذا الفعل و ذلك لتمكين هاتين المؤسستين من اتخاذ التدابير اللازمة في هذا الصدد
الإجراءات الإدارية:
ورقة المرض معبأة و مؤشر عليها من طرف مختلف المتدخلين،
- ورقة الأتعاب مفصلة ، تتضمن توقيع و خاتم الممارسين المهنيين و تحدد معاملات الأعمال و الأتعاب الطبية المطلوبة،
- غالبا ما تقوم المصحة بارسال طلب التحمل لذا اطلبوا من المصحة الحصول على فاتورة خاصة بكم و الاطلاع على تحمل الصندوق حتى يتسنى لكم التأكد من صحة مبلغ التحمل
