Les centres Hospitaliers Universitaires, les Etablissements de soins et l’hospitalisation relevant de l’Etat et les hôpitaux militaires sont admis d’office au mode tiers payant.
Prise en charge :
Les relations de la CNOPS avec les hôpitaux publics sont régies par les conventions nationales. Tous les dossiers dont les frais engagés sont supérieurs ou égaux à 200 DH font l’objet d’une prise en charge directe par la CNOPS dans le cadre de tiers payant.
Un dossier comprenant la demande de prise en charge et la facture ainsi que les pièces justificatives doit être déposé à la CNOPS ou au niveau de ses délégations régionales, lorsqu’elles existent, dans un délai ne dépassant pas 3 mois.
La réception des dossiers, regroupés par type de prestation (ambulatoire ou hospitalisation), se fait régulièrement par lot comprenant au maximum trente (30) dossiers.
Le dossier de demande de prise en charge doit contenir, outre les pièces administratives (voir annexe), les éléments suivants:
- L’imprimé de prise en charge dûment rempli; (identité du bénéficiaire diagnostic, code et cotation de l’acte, signature et cachet du médecin et de l’établissement).
- L’imprimé à utiliser doit correspondre au motif de l’admission soit une hospitalisation (en médecine, en réanimation médicochirurgicale, en soins intensifs, ou en cas couveuse) ou de forfait (en cas de chirurgie).
- Les ordonnances médicales en cas de dépassement du forfait ou actes facturés en sus.
- Le pli confidentiel comportant le motif d’hospitalisation, le compte rendu des examens effectués confirmant le diagnostic lorsqu’ils existent.
- Le compte rendu d’hospitalisation circonstanciant l’hospitalisation et établissant le diagnostic retenu et le traitement réalisé (spécialités médicales, réanimation). Le pli confidentiel doit être appuyé par un compte rendu opératoire et les copies des résultats des examens réalisés en post opératoire éventuellement pour les cas de chirurgie.
En cas de séance de dialyse ou d’actes d’oncologie :
En cas d’une première admission, le CHU ou le Segma doit appuyer sa demande de prise en charge de séance de dialyse par un bilan rénal (urée, créatinine, clairance de la créatinine) et une attestation délivrée par le médecin traitant précisant le nombre de séances par semaine.
Pour toute prise en charge des assurés en oncologie, l’établissement adressera à la CNOPS, un dossier comprenant :
- Un rapport médical précisant l’affection, le protocole envisagé avec les doses journalières en fonction du poids et de la taille (surface corporelle), la durée ainsi que le nombre de cures pour la chimiothérapie.
- Un rapport médical précisant le nombre de séances réalisées pour la radiothérapie.
Facturation :
Les CHU, les SEGMA et les hôpitaux militaires sont tenus d’adresser à la CNOPS uniquement les dossiers de facturation dont les frais engagés sont supérieurs ou égaux à 200 dhs. Ces dossiers doivent contenir :
- La feuille des soins dûment remplie;
- La facture (originale, numérotée, mentionnant part CNOPS part assuré, signée et cachetée…);
- Les ordonnances médicales;
- La nature des examens biologiques et/ou radiologiques (code et cotation) lorsqu’il y a un dépassement du forfait en cas d’hospitalisation;
- Une copie des résultats des examens biologiques et /ou radiologiques.
Important
Tous les prestataires de soins adressent à la CNOPS dès la sortie du patient et au plus tard dans un délai n’excédant pas trois mois le dossier de facturation sous peine de perdre le droit de prétendre au paiement de la prestation.
Les frais des dossiers des soins dentaires ne sont pas pris en charge dans le cadre du tiers payant. Ils sont facturés à l’assuré et remboursés par sa mutuelle.
